Wie Hebammen bei der Verarbeitung einer schwierigen oder traumatischen Geburt unterstützen können

Jede Geburt ist eine Grenzerfahrung für die werdende Mutter und trägt das Potential in sich zu einer der schönsten und bestärkensten Erfahrung in ihrem Leben zu werden. Auf der anderen Seite aber, kann sich das Geburtserlebnis anfühlen, wie der schlimmste Albtraum, aus dem es kein Entrinnen gibt und der einen nicht loslässt.

Dieser Artikel möchte eine grundlegende Übersicht zur Thematik bieten und der Frage nachgehen, wie Hebammen betroffenen Mütter bei der Aufarbeitung und Integration eines traumatischen Geburtserlebnisses unterstützen können und gleichzeitig die Grenzen in der Hebammenarbeit aufzeigen.

Was ist ein Geburtstrauma oder eine traumatische Geburt?

Das Wort “Trauma” bedeutet aus dem Altgriechischen übersetzt “Verletzung” und “Wunde”. Somit können wir diesen Begriff auch im Kontext der Geburtserfahrung als “seelische Verletzung” verstehen und verwenden (Fischer & Riedesser, 2009).

Fischer und Riedesser (2009) definieren ein Psychotrauma als: “Ein psychisches Trauma lässt sich definieren als ein vitales Diskrepanzerlebnis zwischen bedrohlichen Situationsfaktoren und den individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, das mit Gefühlen von Hilflosigkeit und schutzloser Preisgabe einhergeht und so eine dauerhafte Erschütterung von Selbst- und Weltbild bewirkt.”

Im Hinblick auf den geburtshilflichen Kontext schlägt Beck et al. (2013) vor, ein Geburtstrauma zu definieren als ein Ereignis, welches während dem Geburtsprozess auftritt und eine tatsächliche oder als solche wahrgenommene Gefährdung oder Verletzung von Mutter und/oder ihrem Kind darstellt. Die Gebärende erlebt dabei intensivste und überwältigende Angst, Hilflosigkeit, Kontrollverlust und Entsetzen. Dies beinhaltet auch Erlebnisse, in denen sich die Gebärende ihrer Würde und Intimsphäre beraubt fühlt.

Traumatisierende Erfahrung betreffen nicht ausschließlich die Geburt. Ereignisse und Komplikationen während der Schwangerschaft (Bsp. Frühgeburtsbestrebungen) oder im Anschluss an eine komplikationslose Geburt (Bsp. manuelle Nachtastung, postpartale Blutungen, Transferierung des Neugeborenen auf die Intensivstation usw.) können ebenso traumatisierend und belastend sein und sich in gleicher Art und Weise zeigen. Hier würde es sich anbieten von einer Peripartalen Posttraumatischen Stressbelastung zu sprechen.

Das Geburtstrauma liegt im Auge des Betrachters

“The birth trauma lies in the eye of the beholder” (Beck et al. 2013). Dies soll bedeuten, dass das Geburtstrauma im Auge des Betrachters liegt. In unserem Fall steht der Betrachter für betroffenen Mütter. Ob eine Frau die Geburt ihres Kindes als schwierig oder traumatisch empfunden hat, kann nur sie für sich entscheiden. Eine Geburt kann von außen gesehen völlig komplikationslos verlaufen sein, aber im Inneren der Frau kann es anders aussehen. Dies trifft umgekehrt ebenso auf Geburten zu, die von außen betrachtet schwierig und belastend erscheinen, die Frau es aber gar nicht so empfindet.

Hartmann verweist auf diesen Umstand, in dem sie betont, dass sich die objektive Perspektive (und damit verbundene Interventionen) grundlegend von der für die Gebärende erlebte subjektive Bedrohung unterscheiden können (Hartmann 2005).

Wie zeigt sich posttraumatischer Stress nach einer Geburt?

Beck et al. definieren diesen als eine Antwort auf das Erleben einer traumatischen oder belastenden Geburtserfahrung, der eine Kaskade an Symptomen auslöst und sich als signifikanter Distress und einer Störung bzw. Beeinträchtigung in sozialen Interaktionen widerspiegelt (Beck et al.2013).

Krankheitsbilder, die sich als Folge von traumatisierenden Erlebnissen entwickeln, werden unter dem Begriff der Traumafolgestörungen zusammengefasst (Pausch 2017). Zu diesen zählen unter anderem die Anpassungsstörung und die Posttraumatische Belastungsstörung PTBS nach ICD-11 (Gysi 2021).

Im Allgemeinen lassen sich die Symptome in drei Gruppen aufteilen: Wiedererleben, Vermeidungsverhalten und vegetative Übererregtheit (Hyperarousal) (Pausch 2017).

Das Wiedererleben (Intrusion, Flashbacks) kann sich in wiederkehrenden und sich aufdrängenden Erinnerungen, Bildern, Gedanken, Träumen und Körperempfindungen präsentieren. Als Nachhall einer traumatischen oder belastenden Erfahrung, kann die Erinnerung an das Erlebte nicht adäquat in den dafür zuständigen Gehirnarealen abgelegt und integriert werden. Das Erlebnis wird bildlich gesprochen fragmentiert. Diese Fragmente bzw. Teile der Erinnerung tauchen immer wieder auf und bringen das Geburtserlebnis ins Bewusstsein. Die Reize (Trigger), welche die Intrusionen auslösen, können vielfältig und oft nicht bewusst zugänglich sein. Sie betreffen sämtliche sensorischen Empfindungen: Bilder, Geräusche, Gerüche oder Körperempfindungen. Als Beispiele können das sein: Bilder des Geburtsortes oder beteiligter Personen, das CTG-Geräusch, typische Gerüche im Kreißsaal u.v.m.)

Vermeidungsverhalten kann sich dadurch zeigen, dass Reize bzw. Auslöser, die eine Wiedererinnerung an das traumatische Erlebnis bewirken können, gemieden werden. Beispielsweise versäumen betroffene Mütter in weiterer Folge gynäkologische Kontrolluntersuchungen, weil sie dadurch an die Geburtssituation erinnert werden. Andere wiederum können den Geburtsort nur unter größten Mühen aufsuchen (vegetative Stresssymptome treten auf), meiden diesen gänzlich oder können nicht daran vorbeifahren oder -gehen. Dieses Vermeidungsverhalten kann soweit gehen, dass Geschlechtsverkehr nicht mehr möglich ist und eine weitere Schwangerschaft so unbedingt vermieden wird. Ein weiterer Aspekt des Vermeidungsverhaltens kann die Interaktion mit dem Kind betreffen. Mitunter distanzieren sich Mütter unbewusst von ihrem Kind, da es eine ständige Erinnerung an das belastende Erlebnis repräsentiert (Beck 2015). Das impliziert weitreichende Folgen hinsichtlich der Mutter-Kind-Dyade und des Bindungsverhaltens des Babys.

Vegetative Übererregtheit (Hyperarousal) kann sich in Form von Einschlaf- und Durchschlafstörungen (bzw. Wiedereinschlafen nach den nächtlichen Stillmahlzeiten), Konzentrationsstörungen bei Alltagstätigkeiten, ungewohnter Reizbarkeit, erhöhter Schreckhaftigkeit und Neigung zu Wutausbrüchen, übermäßiger Wachsamkeit (Hypervigilanz) und gehäuften Tränenausbrüchen äußern. Erhöhter Puls, innere Unruhe, Getriebensein und Engegefühle im Brust- und Halsbereich können ebenso auftreten (Reddemann 2013, Beck 2015)

Häufigkeit von traumatischen Geburtserfahrungen

Studien zur Frage der Häufigkeit zeigen heterogene Ergebnisse. Dies lässt sich unter anderem auf die Größen und Zusammensetzungen der Stichproben, der verwendeten diagnostischen Tests und der Test-Zeitpunkte post partum zurückführen.

Posttraumatische Belastungsstörung nach einer Geburt – Postpartale PTBS

Yildiz et al. kommen in ihrem Review zu dem Ergebnis, dass die durchschnittliche Prävalenz des Vollbildes einer Posttraumatischen Belastungsstörung PTBS, als direkte Folge der Geburt, im ersten Jahr nach der Geburt 5,9% beträgt. Für Gebärende mit Risikofaktoren in der Anamnese (Missbrauchserfahrungen, PTBS-Diagnosen in der Vorgeschichte, psychiatrische Vorerkrankungen,…) ist die Prävalenz signifikant höher mit 18,54% (Yildiz et. al 2017).

Schaut man sich verschiedene Messzeitpunkte post partum an, zeigt sich, dass es eine Veränderung im zeitlichen Verlauf hinsichtlich der Prävalenzen einer PTBS gibt: Zwischen 4 bis 6 Wochen p.p. beträgt diese 5,77%, sinkt nach 12 Wochen auf 1,44% ab und ist 6 Monate nach der Geburt allerdings mit 6,79% am höchsten (Yildiz et al 2017). Keine Studie hat bis dato die Ursachen dazu erforscht.

Subsyndromales Erscheinungsbild einer PTBS

Nicht jede traumatische oder belastende Geburtserfahrung mündet in das Vollbild einer Posttraumatischen Belastungsstörung. Laut Maggioni et al. weisen 32,1% aller Wöchnerinnen drei bis sechs Monate nach der Geburt Symptome einer Posttraumatischen Belastungsstörung auf, ohne das Vollbild zu entwickeln, die für eine Diagnose laut DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 2017) nötig wäre. Nichtsdestotrotz ist dieses subsyndromale Erscheinungsbild einer PTBS mit einer für betroffene Mütter spürbaren Beeinträchtigung im täglichen Leben und mit möglichen Folgen wie bei einer PTBS verbunden.

Komorbidität zwischen einer Wochenbettdepression und traumatischer Geburtserfahrung

In der allgemeinen Population gibt es aus der Traumaforschung heraus Belege dafür, dass bis zu 50 %, der von einer Posttraumatischen Belastungsstörung Betroffenen, auch an einer Depression leiden (Yehuda 2002). Hinsichtlich der Komorbidität einer postpartalen Depression und einer postpartalen PTBS gibt es derzeit nur eine kleine Anzahl an Studien. Diese zeigen unterschiedliche Raten zwischen 6,64% und 71,72%. Yildiz et. al. kommen in ihrem Review zu einer Prävalenz von 17,72% (Yildiz et. al. 2017). Diese Ergebnisse müssen mit einem gewissen Vorbehalt interpretiert werden.

Die Häufigkeit (aus einer allgemeinen Stichprobe heraus) der Komorbidität zwischen einer PTBS und einer Depression können die Interpretation dahingehend erlauben, dass dies auch auf den geburtshilflichen Kontext übertragbar ist. So sollte bei Verdacht auf eine postpartale Depression auch das Geburtserlebnis mit betrachtet werden, da die Gefahr besteht, posttraumatische Stresssymptome zu übersehen. Dies kann in der Praxis so aussehen, dass zusammen mit dem EPDS-Fragebogen (Edinburgh Postnatal Depression Scale, Cox et al. 1987) nach dem Geburtserlebnis und insbesondere nach Symptomen (Intrusionen bzw. sich aufdrängende Erinnerungen, Alpträume und vegetative Übererregtheit) gefragt wird (White et al. 2006). Zudem gibt es auch Fragebögen zur Selbsteinschätzung, die posttraumatische Symptome abfragen und eine vergleichbare Zuverlässigkeit zeigen, wie eine klinische Diagnostik (Yildiz et al. 2017). Die Unterscheidung zwischen einer PPD und einer postpartalen PTBS ist unter anderem entscheidend für die weitere therapeutische Behandlung.

Risikofaktoren für eine posttraumatische Stressreaktion nach einer Geburt

Pränatale Risikofaktoren:

Depression vor und/oder während der Schwangerschaft
Angstzustände (Panikattacken und/oder Angststörungen) in der Anamnese und verstärkte Angst vor der Geburt
andere psychiatrische Vorerkrankungen
PTBS-Symptome aufgrund traumatischer Ereignisse während der Schwangerschaft (Unfälle, Diagnosen im Zuge der Pränataldiagnostik, etc..)
Schwangerschaftskomplikationen
Traumatische Erlebnisse in der Anamnese (Missbrauch in der Kindheit, Gewalt, Vergewaltigungserfahrungen, Unfälle, Katastrophen, Operationen, usw.)
Vorangegangene traumatische bzw. schwere Geburt
Fehl- oder Totgeburt in der Anamnese
Erwartungen bzw. Einstellungen zur Geburtserfahrung

(Beck et. al. 2013, Imširagić et. al. 2017, Maggioni et. al. 2006)

Intrapartale Risikofaktoren:

Geburtseinleitung
vaginal-operative Entbindung
Ungeplanter Kaiserschnitt
Dammschnitt
Unerträgliche Geburtsschmerzen
Lange Geburtsdauer
Fehlende oder mangelhafte Unterstützung durch Geburtshelfer und/oder Begleitperson
Verbal verletzende Äußerungen durch das geburtshilfliche Personal
Frühgeburt
Gefühl, die Kontrolle über innere und äußere Faktoren zu verlieren bzw. nicht zu haben
Angst und Furcht um die Gesundheit des Ungeborenen und der eigenen.
Unzureichende Miteinbeziehung in Entscheidungen während des Geburtsverlaufes und mangelhafte oder fehlende Informationen über stattfindende Interventionen (Beck et al. 2013, Imširagić et. al. 2017, Maggioni et. al. 2006)

Was kann eine Hebamme konkret tun?

Wenn es um das Verarbeitung von belastenden und traumatischen Geburtserfahrungen geht, ist ein wichtiger Schritt die Früherkennung und bei entsprechendem Schweregrad der Symptome eine Überweisung an speziell ausgebildete Trauma-PsychotherapeutInnen oder Klinische PsychologInnen und gegebenenfalls FachärztInnen für Psychiatrie (Polachek et al. 2012). Damit kann die Gefahr einer Chronifizierung der Symptomatik verhindert bzw. gemildert werden und eine entsprechende Behandlung gewährleistet werden.

Im Rahmen ihrer berufsrechtlichen Kompetenzen und in den unterschiedlichen Betreuungssettings können Hebammen betroffene Mütter mit einer Vielzahl an Möglichkeiten unterstützen. Im Allgemeinen zielen diese Interventionen (als erste Phase in der Integration einer traumatischen Erfahrung) darauf ab, den emotionalen und psychischen Zustand der betroffenen Mütter zu stabilisieren (Huber 2013).

Briefing-Gespräch nach der Geburt
Geburts-Nachbesprechung
Psychoedukation
Rituale und Übungen zur Bindungsstärkung und um das Bonding nachzuholen
Möglichkeiten aus dem Bereich der Selbsthilfe anbieten (Schreiben, Austausch mit betroffenen Mütter, entsprechende Literatur, Musik, Tanz, Malen, körperorientierte Methoden, kreatives Gestalten,…)
Empathische Grundhaltung
Achtsamkeits- und Imaginationsübungen
Überweisung an Trauma-PsychotherapeutInnen, Klinische PsychologInnen, FachärztInnen und Frühe Hilfen (falls angezeigt).

Die Hebammenbetreuung und ihre Grenzen

Diese liegen einerseits sicher dort, wo sich eine Hebamme in ihren Kompetenzen nicht genügend ausgebildet fühlt. In dieser Situation sollte eine Überweisung an Fachpersonen unabhängig vom Schweregrad der Symptomatik erfolgen. Andererseits liegt die berufsrechtliche Grenze mit Sicherheit dort, wo der Verarbeitungsprozess von der Physiologie abweicht und in ein pathologisches Geschehen mündet. Die Unterscheidung mag mitunter schwierig sein, da die Übergänge vor allem im Bereich der physiologischen Abläufe und zwischen dem subklinischen Erscheinungsbild einer Traumafolgestörung fließend sind. Anhand der Symptomatik und dem Erleben der Mutter im direkten Kontakt kann sich die Hebamme ein Bild machen. Die Verwendung eines Fragebogens zur Selbsteinschätzung kann hier zusätzlich hilfreich sein.

Fazit

Die Geburt ihres Kindes ist eines der größten Ereignisse (major life event) im Leben einer Frau, welches sie nie vergessen und immer wieder daran zurückdenken wird. Die Geburtserfahrung und wie die Mutter, diese erlebt, hat einen sehr prägenden Einfluss auf ihre psychische und seelische Gesundheit, ihr Selbstwirksamkeitsempfinden, auf die Entwicklung ihres Kindes und anderer Beziehungen und auf ihr Bild von sich als Mutter und Frau.

Traumatische unverarbeitete Geburtserfahrungen haben weiters Einfluss auf die Gesamtzahl der Kinder, den Schwangerschaftsverlauf und den Geburtsmodus bei zukünftigen Schwangerschaften, die Stillbeziehung, die Partnerschaft und die Mutter-Kind-Interaktion und demzufolge auf das Bindungsverhalten des Kindes.

Hebammen befinden sich in der einzigartigen Position nah an Schwangeren und Müttern dran zu sein und so in der Prävention und auch bei der Verarbeitung unterstützen zu können.

Handlungsempfehlungen für Hebammen

Aus den derzeitigen Erkenntnissen kann man folgende Handlungsempfehlungen für die Hebammentätigkeit ableiten:

Risikofaktoren für die Entstehung einer posttraumatischen Stressreaktion in der Anamneseerhebung beachten
Nach der Geburt noch auf der Wochenbettstation oder spätestens im häuslichen Wochenbett Erfragen der Geburtserfahrung bzw. auf die Möglichkeit eines Gesprächs zu jedem Zeitpunkt nach der Geburt hinweisen.
Zusätzlich zum EPDS-Fragebogen Verwendung eines Fragebogens, der posttraumatische Stress-Symptome abfragt.
Thematisieren der Geburtserfahrung auch noch weit im ersten Lebensjahr (Still- und Beikostberatung, Elternberatung, Rückbildungskurse, Babygruppen, usw.), da es sechs Monate post partum einen Gipfel in der Häufigkeit von Postpartalen Belastungsstörungen gibt.
Unterstützung anbieten in Form der oben genannten Methoden und Möglichkeiten

Dieser Artikel ist ursprünglich erschienen in der ÖHZ:

Liebl, T. (2018). Ein traumatisches Geburtserlebnis verarbeiten. Wie können Hebammen unterstützen? Wo liegen die Grenzen in der Hebammenbegleitung? Österreichische Hebammenzeitung. 4, 32-37.

Quellenverzeichnis

Beck, C., Driscoll, J. & Watson, S. (2013). Traumatic Childbirth. Routledge.

Fischer, G., & Riedesser, P. (2009). Lehrbuch der Psychotraumatologie. E. Reinhardt.

Gysi, J. (2021). Diagnostik von Traumafolgestörungen: Multiaxiales Trauma-Dissoziations-Modell nach ICD-11- Hogrefe.

Hartmann, L. (2005). Auch in der Geburtshilfe nachgewiesen: Posttraumatische Belastungsstörung. Hebamme.ch, 4-7.

Maggioni, C., Margola, D., & Filippi, F. (2006, 01). PTSD, risk factors, and expectations among women having a baby: A two-wave longitudinal study. Journal of Psychosomatic Obstetrics & Gynecology, 27(2), 81-90. doi:10.1080/01674820600712875

Meissner, B. R. (2011). Emotionale Narben aus Schwangerschaft und Geburt auflösen Mutter-Kind-Bindungen heilen oder unterstützen – in jedem Alter ;. Meissner.

Pausch, M. J., & Matten, S. J. (2017, 07). Trauma und Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) – Definition, Einteilung, Epidemiologie und Geschichte. Trauma Und Traumafolgestörung, 3-12. doi:10.1007/978-3-658-17886-4_2

Pennebaker, J. W., & Evans, J. F. (2014). Expressive writing: Words that heal: Using expressive writing to overcome traumas and emotional upheavals, resolve issues, improve health, and buid resilience. Idyll Arbor.

Reddemann, L. (2016). Imagination als heilsame Kraft: Ressourcen und Mitgefühl in der Behandlung von Traumafolgen. Klett-Cotta.

Reddemann, L. (2014). Psychodynamisch imaginative Traumatherapie: PITT – das Manual; ein resilienzorientierter Ansatz in der Psychotraumatologie. Klett-Cotta.

Reddemann, L., & Dehner-Rau, C. (2013). Trauma heilen ein Übungsbuch für Körper und Seele. TRIAS.

Seidler, G. H. (2013). Psychotraumatologie: Das Lehrbuch. Kohlhammer.

Unterholzer, C. C. (2017). Es lohnt sich, einen Stift zu haben: Schreiben in der systemischen Therapie und Beratung. Carl-Auer Verlag GmbH.

Yildiz, P. D., Ayers, S., & Phillips, L. (2017, 01). The prevalence of posttraumatic stress disorder in pregnancy and after birth: A systematic review and meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 208, 634-645. doi:10.1016/j.jad.2016.10.009